１．
【注文部品名】と【型番】は取り扱い説明書をご参照下さい。
２．注文数が【21個】以上の場合にはコメント欄に必要個数ご記入ください。
３．口座取引が可能か判断できない場合は【注文前に
メール
にて】 お問い合わせ下さい。
４．お支払方法の欄で【代金振り込み払い】を選択されたお客様には、後ほど弊社から
【口座番号と振込金額】をお知らせ致します。
５．基本的に発送は【佐川急便か西濃運輸】の着払いにて発送致します。
６．発送に際して希望時間や発送方法等に要望がございましたら、コメント欄にご記入下さい。
STEP1：部品名等をご記入下さい。
※英数字は全て半角入力
注文№１
機種名
S/N
（半角入力）
購入数
部品名
型番
（半角入力）
注文№２
機種名
S/N
（半角入力）
購入数
部品名
型番
（半角入力）
注文№３
機種名
S/N
（半角入力）
購入数
部品名
型番
（半角入力）
注文№４
機種名
S/N
（半角入力）
購入数
部品名
型番
（半角入力）
注文№５
機種名
S/N
（半角入力）
購入数
部品名
型番
（半角入力）
STEP2：発送先等をご記入下さい。
※英数字は全て半角入力
発送先名
郵便番号
（半角入力）
発送先ご住所１
発送先ご住所２
お電話番号
（半角入力）
ご担当者名
E-MAIL
（半角入力）
※部品注文が代理店様扱いの場合のみご記入下さい。
※英数字は全て半角入力
代理店名
郵便番号
（半角入力）
発送先ご住所１
発送先ご住所２
お電話番号
（半角入力）
ご担当者名
E-MAIL
（半角入力）
STEP3：お支払方法を選択して下さい。
お支払い方法
代金引換払い（部品と交換で料金をお支払下さい）
代金振込払い（入金確認後に発送致します）
口座取引（受注後発送致します）
その他の支払い方法
注文に際しての要望や
希望等をご記入下さい
大平技研工業株式会社
〒501-3101 岐阜市岩井4丁目12番3号 TEL:（代表）058-241-7491 FAX:（代表）058-241-8491
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